Mild Exacerbations and Eosinophilic Inflammation in Patients With Stable, Well-Controlled Asthma After 1 Year of Follow-up

doi:10.1378/chest.119.4.1011

Chest

Volume 119, Issue 4, April 2001, Pages 1011-1017

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Objectives

To determine the time to exacerbation and probability of a mild exacerbation of asthma, and the impact of eosinophilic inflammation on these parameters in patients with stable, well-controlled asthma.

Patients and methods

A cohort of 31 patients with stable, well-controlled asthma receiving inhaled steroid treatment regularly were followed up for 1 year or until a mild exacerbation occurred. Mild exacerbation was defined as symptoms of asthma lasting > 48 h with a fall in peak expiratory flow > 20%. FEV₁, provocative concentration of methacholine causing a 20% fall in FEV₁, eosinophil count, and eosinophilic cationic protein (ECP) levels in blood and in sputum were measured at the first visit and every 2 months.

Results

At baseline, the mean (SD) eosinophil count was 0.39 × 10⁹/L (0.21 × 10⁹/L) in blood and 13% (14%) in sputum; ECP was 30 μμg/L (28 μμg/L) in blood and 75μμ g/L (85 μμg/L) in sputum. Thirteen subjects experienced a mild exacerbation during the 1-year follow-up period. The mean time to mild exacerbation was 293 days (95% confidence interval [CI], 248 to 337 days), and the cumulative probability of not experiencing a mild exacerbation in 1 year was 49% (95% CI, 39 to 59%). An increased risk of mild exacerbation was associated with blood eosinophil count> 0.4 × 10⁹/L (relative risk 4.5; 95% CI of relative risk, 1.8 to 38.0), blood ECP > 20 μμg/L (relative risk, 2.1; 95% CI of relative risk, 1.0 to 9.2), and sputum ECP > 40 μμg/L (relative risk, 2.5; 95% CI of relative risk, 1.2 to 11.2), but was unassociated with other variables.

Conclusions

Patient with stable, well-controlled asthma are at risk of mild exacerbation during 1 year of follow-up despite regular inhaled steroid treatment. Eosinophilic inflammation expressed as eosinophil count and ECP is associated with higher risk of mild exacerbation.

Section snippets

Subjects

We recruited subjects aged 18 to 65 years with at least a 2-year history of asthma but who reported being asymptomatic with regular inhaled steroid treatment (defined as well-controlled asthma, as previously described⁸). The diagnosis of asthma and assessment of clinical and functional severity were based on the international consensus of 1992.⁹ All the subjects were classified as having moderate asthma (asthmatics with normal spirometry findings or mild airflow limitation who need regular

Subject Demographics and Enrollment

We identified 31 consecutive subjects (19 female and 12 male) with stable, well-controlled asthma. Six subjects were ex-smokers, and the remaining 25 subjects were lifelong nonsmokers. In the run-in period, 13 subjects had no symptoms and the remaining 18 subjects had very mild symptoms (mainly wheezing or coughing) and needed a mean of 0.75 puffs of bronchodilator per day. Baseline cough, wheeze, and bronchodilator use were occasional and mainly related to exercise. The median dose of inhaled

Discussion

Nearly half of the subjects with well-controlled asthma in our study (according to well-established criteria) had at least one mild exacerbation within 12 months of enrollment, with a cumulative estimated exacerbation rate of 49% and mean time to exacerbation of 175 days for those experiencing a mild exacerbation. In addition, those who showed signs of active eosinophilic inflammation (eosinophils or ECP) at the beginning also proved to have higher risk of exacerbation.

The aim of current

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Cited by (34)

GEMA 5.3. Spanish Guideline on the Management of Asthma
2023, Open Respiratory Archives
The Spanish Guideline on the Management of Asthma, better known by its acronym in Spanish GEMA, has been available for more than 20 years. Twenty-one scientific societies or related groups both from Spain and internationally have participated in the preparation and development of the updated edition of GEMA, which in fact has been currently positioned as the reference guide on asthma in the Spanish language worldwide.
Its objective is to prevent and improve the clinical situation of people with asthma by increasing the knowledge of healthcare professionals involved in their care. Its purpose is to convert scientific evidence into simple and easy-to-follow practical recommendations. Therefore, it is not a monograph that brings together all the scientific knowledge about the disease, but rather a brief document with the essentials, designed to be applied quickly in routine clinical practice. The guidelines are necessarily multidisciplinary, developed to be useful and an indispensable tool for physicians of different specialties, as well as nurses and pharmacists.
Probably the most outstanding aspects of the guide are the recommendations to: establish the diagnosis of asthma using a sequential algorithm based on objective diagnostic tests; the follow-up of patients, preferably based on the strategy of achieving and maintaining control of the disease; treatment according to the level of severity of asthma, using six steps from least to greatest need of pharmaceutical drugs, and the treatment algorithm for the indication of biologics in patients with severe uncontrolled asthma based on phenotypes. And now, in addition to that, there is a novelty for easy use and follow-up through a computer application based on the chatbot-type conversational artificial intelligence (ia-GEMA).
La Guía Española para el Manejo del Asma, mejor conocida por su acrónimo en español, GEMA, está a nuestra disposición desde hace más de veinte años. Veintiuna sociedades científicas o grupos relacionados, tanto de España como de otros países, han participado en la preparación y desarrollo de la edición actualizada de GEMA que, de hecho, se ha posicionado en la actualidad a nivel mundial como la guía de referencia sobre asma en lengua española.
Su objetivo es prevenir y mejorar la situación clínica de las personas con asma, aumentando el conocimiento de los profesionales sanitarios involucrados en su cuidado. Su propósito es convertir la evidencia científica en recomendaciones prácticas sencillas y fáciles de seguir. Por lo tanto, no se trata de una monografía que reúna todo el conocimiento científico sobre la enfermedad, sino más bien de un documento conciso con lo esencial, diseñado para ser aplicado rápidamente en la práctica clínica de rutina. Las recomendaciones son necesariamente multidisciplinares, están desarrolladas para ser útiles y una herramienta indispensable para médicos de diferentes especialidades, así como para profesionales de enfermería y farmacia.
Seguramente, los aspectos más destacados de la guía son las recomendaciones para: establecer el diagnóstico del asma utilizando un algoritmo secuencial basado en pruebas diagnósticas objetivas; el seguimiento de los pacientes, preferentemente basado en la estrategia de lograr y mantener el control de la enfermedad; el tratamiento según el nivel de gravedad del asma utilizando seis escalones, desde la menor hasta la mayor necesidad de medicamentos, y el algoritmo de tratamiento basado en fenotipos para la indicación de biológicos en pacientes con asma grave no controlada. A esto se suma ahora una novedad para su fácil uso y seguimiento a través de una aplicación informática basada en la inteligencia artificial conversacional de tipo chatbot (ia-GEMA).
Description of the use of inhaled rescue medication in an asthmatic population treated in the Primary Care clinics. UMI-ASMA Study
2020, Semergen
Describir el uso cuantitativo de medicación inhalada de rescate en una población asmática atendida en el ámbito de Atención Primaria y, secundariamente, conocer su posible asociación respecto a otras variables relacionadas con el control.
Estudio observacional descriptivo. Muestra no seleccionada de todos los pacientes asmáticos con más de un año de evolución, procedentes de 17 cupos poblacionales de Atención Primaria. Periodo de observación de un año. Se recogieron variables sociodemográficas y características del asma como uso de short-acting beta-agonists (SABA, «beta-agonistas de acción corta») y grado de control conforme a su frecuentación de uso, utilización de medicación inhalada de control (MIC), número de exacerbaciones hospitalarias, tabaquismo y disponibilidad de un plan de acción. Los datos fueron obtenidos de la historia clínica y de los módulos electrónicos de prescripción.
Fueron incluidos 442 pacientes asmáticos (59,5% mujeres) con una media de 45,4 años. El número total de envases de SABA prescritos en el año por paciente estuvo comprendido entre los 0 y los 25 envases, con un promedio de 4,26 (DT 4,1). Solo un 46,6% mostraba un uso regular de MIC. El número de envases prescritos de SABA a los pacientes que presentaban un uso intermitente de la MIC fue significativamente superior con respecto al de los pacientes con un uso regular de la misma (p = 0,001). Existe una asociación entre el número de exacerbaciones y el número de envases prescritos de SABA (coeficiente de correlación de Spearman = 0,474, p < 0,001), de forma que a mayor número de envases prescritos, mayor número también de exacerbaciones asmáticas hospitalarias.
Un porcentaje considerable de asmáticos de la muestra presenta elevadas prescripciones de envases de SABA en rangos cuantitativos definitorios de al menos asma parcialmente controlada o mal controlada. El sobreuso de SABA presenta una relación positiva con el uso intermitente de MIC, al igual que con las exacerbaciones hospitalarias, el tabaquismo y la ausencia de un plan de acción por escrito.
To describe the quantitative use of inhaled rescue medication in an asthmatic population treated in the Primary Care clinics, and secondly to determine its possible relationship as regards other variables associated with control.
An observational, descriptive study was conducted on a randomised sample of all the asthmatic patients with more than one year of onset, and coming from 17 Primary Care catchment areas. 1 year observation period. The data collected included sociodemographic variables and characteristics of the asthma, such as the use of short-acting beta-agonists (SABA) and level of control as regards its frequency of use, the use of inhaled control medication (ICM), number of hospital exacerbations, smoking habits, and availability of an action plan. The data were obtained from the clinical history and the computerised prescription modules.
A total of 442 asthmatic patients were included (59.5% female), with a mean age of 45.4 years. The total number of SABA containers prescribed in one year per patient was between 0 and 25 containers, with a mean of 4.26 (SD = 4.1). Only 46.6% showed a regular use of an ICM. The number of SABA containers prescribed to patients with an intermittent use of an ICM was significantly higher than those patients that used it regularly (P = .001). There was an association between the number of exacerbations and the number of SABA containers prescribed (Spearman correlation coefficient = 0.474, P < .001), as such that the higher the number of containers prescribed there was also a higher number of hospitalised asthmatic exacerbations.
A considerable number of asthmatics in the sample had elevated prescriptions for SABA inhalers and within the defined quantitative ranges of at least a partially or poor-controlled asthma. There is a positive relationship between the overuse of SABA and the intermittent use of the ICM, the same as with hospital exacerbations, smoking, and the lack of a written action plan..
Asthma symptom perception does not relate with type-2 bronchial inflammation
2018, Revue Francaise d'Allergologie
GEMA<sup>4.0.</sup> Guidelines for Asthma Management
2015, Archivos de Bronconeumologia
El principal objetivo de la presente guía es mejorar el control y calidad de vida de las personas con asma mediante el incremento de la formación técnica de los profesionales sanitarios que deben atenderles. En particular en los aspectos relacionados con la prevención y valoración diagnóstica-terapéutica de la enfermedad.
No obstante, la GEMA es una plataforma que aglutina una serie de acciones complementarias, todas diseñadas para alcanzar el objetivo antes descrito, entre las que sobresale el presente documento: una guía de práctica clínica basada en la evidencia. Posteriormente, otros documentos (GEMA de Bolsillo. GEMA de Pacientes, GEMA Educadores, Indicadores de Calidad Asistencial del Asma, etc.) irán completando la “familia” de la GEMA.
Específicamente, el presente documento (guía de práctica clínica) y toda la estrategia que conforma la plataforma GEMA^4.0, está dirigida a médicos de Atención Primaria, pediatras, neumólogos, alergólogos, pediatras neumólogos y pediatras alergólogos, otorrinolaringólogos, farmacólogos, farmacéuticos, enfermería general y especializada en patología respiratoria, educadores, profesores, pacientes y familiares de pacientes.
Búsqueda de la evidencia. Partiendo de la anterior edición de la GEMA², editada en 2009, y siguiendo las recomendaciones para la Actualización de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud³, los miembros del Comité Ejecutivo realizaron una búsqueda sistemática, con evaluación y selección de las publicaciones aparecidas sobre asma desde 2009 hasta 2014 (Proyecto Pro-GEMA). Tras la revisión de las revistas de Neumología, Alergología, Pediatría, Atención Primaria, Medicina Interna y Otorrinolaringología de elevado factor de impacto, y su clasificación entre los dos primeros cuartiles de su especialidad, se seleccionó un total de 184 trabajos (resúmenes disponibles en http://www.progema-gemasma.com/foco.html) que se consideraron de interés para la actualización de la guía y que se proporcionaron a los redactores para su consideración. Además se les animó a efectuar sus propias búsquedas bibliográficas específicas para temas concretos. Para ello, se siguió el procedimiento habitualmente establecido en la elaboración de guías de práctica clínica⁴. Así mismo, se revisaron los listados de referencias de las principales guías de práctica clínica internacionales^5,6 para identificar las principales revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. Estas guías se buscaron en bases de datos especializadas (National Guideline Clearinghouse, National Library of Guidelines) y en el metabuscador de literatura médica TRIP database. Se consultaron las bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (DARE y HTA database) y The Cochrane Library para identificar revisiones sistemáticas y evaluaciones de tecnologías adicionales. La búsqueda se completó con una actualización de las revisiones sistemáticas a partir de su fecha de búsqueda y de los estudios relevantes en las principales bases de datos electrónicas de estudios originales (MEDLINE, CENTRAL y EMBASE).
Clasificación de la evidencia. Para la evaluación de la calidad de la evidencia se utilizó la clasificación alfabética (tabla 0.1), que clasifica la calidad de la información en cuatro categorías (A, B, C, D) y que representan un gradiente de confianza en los resultados obtenidos en los estudios disponibles. La categoría A correspondería a una calidad alta y la D a una calidad muy baja. La confianza en los resultados, en el caso de la categoría A, es alta siendo improbable que estudios posteriores modifiquen los resultados disponibles. Por el contrario, en el caso de las categorías inferiores, C o D, la confianza será baja o muy baja, siendo muy probable que estudios posteriores modifiquen los resultados, o incluso la dirección del efecto. No obstante, se debe recordar que dicho sistema resulta muy útil para categorizar la evidencia de la eficacia terapéutica de fármacos u otras acciones terapéuticas, pero puede infravalorar otros. De ahí que las evidencias de los estudios que determinaron la idoneidad de algunas exploraciones diagnósticas se clasificaran con frecuencia con un nivel de evidencia C.
Teniendo en cuenta la reciente aparición de nuevos enfoques para clasificar la calidad de la evidencia basados en otros aspectos, además del diseño de los estudios^7,8, se utilizaron algunas características marco GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/), aunque éste no se aplicó de una forma completa.
Clasificación de las recomendaciones. Para clasificar la relevancia y consistencia de las recomendaciones clínicas, se siguió el mismo método empleado en la anterior edición de la GEMA², que las categorizaba en dos niveles: recomendaciones robustas (R1), que representan aquellas en las que el grupo elaborador de la guía confía que conlleven más beneficios que riesgos; y recomendaciones débiles (R2), aquellas en las que existe incertidumbre sobre si su aplicación conllevará más beneficios que riesgo. Para efectuar esta distribución en R1 o R2 se ponderó la calidad de la información (a partir de la clasificación mencionada), el balance entre los riesgos y los beneficios de las intervenciones, los costes (según literatura especializada disponible), así como los valores y preferencias de los pacientes (mediante la participación de miembros de la FENAER).
La categorización del nivel de recomendación se estableció mediante consenso, primero entre todos los redactores (ver más adelante método de trabajo seguido) y finalmente, con los revisores (mediante método Delphi), cuya opinión fue vinculante para la redacción final de todas las recomendaciones.
Redacción y consenso del texto y de las recomendaciones. El desarrollo del trabajo de redacción se basó en un sistema de consenso piramidal: de miniconsenso multidisciplinar temático por capítulo, a un gran consenso final entre todos los redactores y revisores. Tomando como base el documento elaborado en la anterior edición y las nuevas referencias bibliográficas sobre asma aparecidas desde 2009 hasta 2015, un grupo de redactores y coordinadores formado por expertos provenientes de las sociedades científicas participantes efectuaron una nueva redacción (incluidas la clasificación de la evidencia y de las recomendaciones) del fragmento del capítulo que se les asignó. Los redactores enviaron sus textos a cada uno de los coordinadores de cada capítulo, formado por los miembros del Comité Ejecutivo de la GEMA. Tras la unificación y revisión de los textos por el coordinador del capítulo, éste remitió el borrador del mismo a todos los redactores del capítulo, para efectuar el primer consenso parcial. Tras las modificaciones se fusionaron todos los capítulos en un solo documento, que a su vez fue de nuevo enviado a todos los redactores y coordinadores para su discusión telemática (y cuando se precisó, en grupos de trabajo, presencial) y aprobación. El documento resultante se remitió a expertos en metodología de guías de práctica clínica del INPECS (Instituto para la Excelencia Clínica y Sanitaria), que efectuaron una revisión crítica de la metodología y redacción del texto y recomendaciones. Tras dichas modificaciones y mejoras, finalmente, las recomendaciones fueron revisadas y consensuadas (mediante método Delphi) por un grupo de expertos en asma provenientes de las sociedades participantes. Las recomendaciones que no alcanzaron un determinado nivel de consenso fueron eliminadas del documento final.
Benefits of low-dose inhaled fluticasone on airway response and inflammation in mild asthma
2009, Respiratory Medicine
Citation Excerpt :
Our study further documents the benefits of pursuing a minimal dose of ICS to maintain the improvement obtained with a low dose of ICS in mild asthma. In these patients, the reduction of sputum eosinophils and their maintenance within the normal range may reduce the risks of clinical exacerbations3,57–61 and possibly the risk of airway remodelling.62 Regular maintenance treatment has been shown to be beneficial in patients with mild persistent asthma.25
Current guidelines suggest that asthma should be controlled with the lowest dose of maintenance medication required.
To evaluate the effects of a low dose of inhaled corticosteroid compared to a placebo, on airway inflammation and responsiveness in patients with mild symptomatic asthma.
In this randomized double-blind, placebo-controlled, parallel group study, we looked at the influence of inhaled fluticasone propionate 250 μg/day for 3 months followed by 100 μg/day for 9 months on airway inflammation and methacholine responsiveness in non-smoking subjects with mild allergic asthma. Subjects were evaluated at baseline and 3, 6, 9 and 12 months after treatments; a 2-week evaluation of respiratory symptoms and peak expiratory flow measurements was done before each visit.
Fifty-seven subjects completed the 3-month study period. Airway responsiveness, expressed as the PC₂₀ methacholine, increased by 0.27 and 1.14 doubling concentrations, respectively, in placebo-treated (n = 33) and in fluticasone-treated (n = 24) asthmatic subjects (p = 0.03). An additional improvement in PC₂₀ up to 2.16 doubling concentrations was observed in the fluticasone-treated group during the 9-month lower-dose treatment (p = 0.0004, end of low-dose period compared with placebo). Sputum eosinophil counts decreased after 3 months of fluticasone 250 μg/day compared with placebo (p < 0.0001) and remained in the normal range during the 9-month lower-dose treatment. Respiratory symptoms and peak expiratory flows did not change significantly throughout the study in both groups.
In mild asthma, keeping a regular minimal dose of ICS after asthma control has been achieved, may lead to a further reduction in airway responsiveness and keep sputum eosinophil count within the normal range.
Bronchial exudate of serum proteins during asthma attack
2005, Archivos de Bronconeumologia
La alteración de la permeabilidad vascular y el edema de la mucosa bronquial se asocian con las crisis de asma. Hay pocos datos publicados y además no se conoce su relación con la gravedad de éstas. Así se propuso comparer los índices relativos de albúmina (IRAlb) y de macroglobulina α₂ (IRMα₂), entre esputo inducido y sangre periférica, de asmáticos agudizados (AA), asmáticos estables (AE) y controles.
Se estudió a 46 voluntarios: 14 del grupo AA (volumen espiratorio forzado en el primer Segundo [FEV₁]: 74,3 ± 20,8), 23 del AE (FEV₁: 93,6 ± 7,5) y 9 controles (FEV₁: 101,1 ± 9,9). Se cuantificó la concentración de albúmina (turbidimetría inmunoquímica) y de macroglobulina α₂ (nefelometría inmunoquímica) en el sobrenadante del esputo y en sangre venosa periférica y se calcularon los índices relativos.
La media ± desviación estándar del IRAlb fue de 1,2 ± 1,1 en el grupo control, de 2,9 ± 3,1 en AE y de 6,0 ± 6,7 en AA. El IRMα₂ fue 11,7 ± 10,9, 11,9 ± 14,7 y 3,2 ± 3,8, respectivamente. El incremento del IRAlb entre los grupos AA, AE y control, y el descenso del IRMα₂ entre AA y control fueron estadísticamente significativos (p < 0,05). Se relacionó el porcentaje de neutrófilos, y no el de eosinófilos,con el IRAlb (r = 0,39; p = 0,008), pero no con el IRMα₂ (r =–0,035; p = 0,82). El FEV₁ se relacionó inversamente con el IRAlb (r = –0,43; p = 0,009) y no con el IRMα₂ (r = –0,206; p = 0,24), y tampoco se relacionó la saturación de oxihemoglobina con el IRAlb (r = –0,33; p = 0,19) o el IRMα₂ (r =–0,12; p = 0,84).
La permeabilidad vascular está alterada en las agudizaciones de asma y parece relacionarse con la presencia de neutrófilos y el grado de obstrucción bronquial.
Although altered vascular permeability and edema of the bronchial mucosa are associated with asthma attack, their influence on its severity remains unknown. We address this issue by comparing relative indices for the concentration of albumin (RIAlb) and α₂-macroglobulin (RIα₂M) in induced sputum and peripheral blood from patients with exacerbated asthma, patients with stable asthma, and control subjects.
Forty-six volunteers participated in the study: 14 with exacerbated asthma (forced expiratory volume in the first second [FEV₁] 74.3% [SD, 20.8%] of reference), 23 with stable asthma (FEV₁ 93.6% [7.5%]), and 9 controls (FEV₁ 101.1% [9.9%]). The concentrations of albumin and α₂-macroglobulin were quantified by immunoturbidimetry and immunonephelometry, respectively. The relative index was then calculated by dividing the concentration in sputum supernatant by the concentration in peripheral blood.
The mean RIAlb was 1.2 (1.1) in the control group, 2.9 (3.1) in the stable asthma group, and 6.0 (6.7) in the exacerbated asthma group. The RIα₂M values were 11.7 (10.9), 11.9 (14.7), and 3.2 (3.8) for the control group and stable and exacerbated asthma groups, respectively. The increases in the RIAlb values between all groups, and the decrease in the RIα₂M value between the exacerbated asthma and control groups were statistically significant (P<.05). The percentage of neutrophils, but not of eosinophils, in sputum was correlated with the RIAlb (r=0.39; P=.008) but not the RIα₂M (r=–0.035; P=.82). FEV₁ displayed an inverse relationship with the RIAlb (r=–0.43; P=.009) but not with the RIα₂M (r=–0.206; P=.24). No correlation was found between oxyhemoglobin saturation and either the RIAlb (r=–0.33; P=.19) or the RIα₂M (r=–0.12; P=.84).
Vascular permeability is altered during asthma exacerbations and appears to be correlated with the presence of neutrophils and the degree of bronchial obstruction.

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: Supported in part by a grant from the Sociedad Española de Neumología.

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Chest

Clinical Investigations: AsthmaMild Exacerbations and Eosinophilic Inflammation in Patients With Stable, Well-Controlled Asthma After 1 Year of Follow-up

Objectives

Patients and methods

Results

Conclusions

Section snippets

Subjects

Subject Demographics and Enrollment

Discussion

J Allergy Clin Immunol

Am J Med

Chest

J Allergy Clin Immunol

Arch Bronconeumol

Am J Med

Respir Med

Respir Med

Clinical value of monitoring eosinophil activity in asthma

Arch Dis Child

Risk factors for near fatal asthma: a case-control study in hospitalized patients with asthma

Am J Respir Crit Care Med

Variability of peak flow rate as a prognostic index in asymptomatic asthma

Respiration

Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbation of asthma

N Engl J Med

Airway responsiveness: standardized challenge testing with pharmacologic, physiological and sensitizing stimuli in man

Eur Respir J

Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma

Thorax

Induced sputum for the investigation of airway inflammation: evidence for its clinical application

Can Respir J

Clinical Investigations: Asthma
Mild Exacerbations and Eosinophilic Inflammation in Patients With Stable, Well-Controlled Asthma After 1 Year of Follow-up