| Yes | No | |
| 1. Ho deciso di presentarmi spontaneamente | 2 | 0 |
| 2. Ho già smesso almeno una volta per una settimana | 1 | 0 |
| 3. Attualmente non ho problemi sul lavoro | 1 | 0 |
| 4. Attualmente non ho problemi sul piano familiare | 1 | 0 |
| 5. Mi sento schiavo del fumo e mi voglio liberare | 2 | 0 |
| 6. Pratico/ho intenzione di praticare sport | 1 | 0 |
| 7. Voglio raggiungere una forma fisica migliore | 1 | 0 |
| 8. Voglio curare di più il mio aspetto fisico | 1 | 0 |
| 9. Sono incinta/mia moglie è incinta | 1 | 0 |
| 10. Ho bambini piccoli | 2 | 0 |
| 11. Attualmente sono di buonumore | 2 | 0 |
| 12. Di solito porto a termine ciò che intraprendo | 1 | 0 |
| 13. Sono di temperamento calmo e disteso | 1 | 0 |
| 14. Il mio peso è abitualmente stabile | 1 | 0 |
| 15. Voglio migliorare la qualità della mia vita | 2 | 0 |
| Totale |
Possibilità di successo: Non è il momento migliore (<6), discrete (6–12), buone (12–16), ottime (>16).